VIH

Surveillance renforcée d'un changement de traitement de première intention du VIH : passage de l'Efavirenz au Dolutégravir (étude EMEDT)

Le Dolutégravir (DTG) est un inhibiteur de transfert de brin d'intégrase (INSTI) de nouvelle génération dans le traitement du VIH, doté d'une grande efficacité et d'une excellente tolérance dans les essais cliniques, entrainant moins d'interactions médicamenteuses et avec une barrière génétique élevée à la résistance. Depuis 2018, l'OMS recommande le DTG avec deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comme traitement antirétroviral (TAR) de première intention. Le précédent traitement de première ligne était composé d'une molécule inhibitrice non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) (principalement l'Efavirenz (EFV)), en association avec deux INTI, le Ténofovir (TDF) et la Lamivudine (3TC). La seule différence entre l'ancien et le nouveau schéma de première ligne est que le composant INNTI (EFV) est remplacé par le nouveau médicament DTG, tout en gardant constant le "squelette INTI" TDF+3TC (TDF+3TC+EFV est remplacé par TDF+3TC+DTG). Depuis septembre 2017, une combinaison générique à dose fixe quotidienne de ténofovir-lamivudine-dolutegravir (TLD) est devenue disponible notamment pour une utilisation dans les pays à revenu faible et intermédiaire, en raison de son coût annuel de 75 $US par patient. La plupart des directives nationales de traitement du VIH dans les pays d'Afrique subsaharienne ont depuis adopté le TLD comme nouvel ART national de première ligne. Parmi les premiers pays à déployer le TLD figure le Malawi, où la transition à l'échelle nationale a eu lieu en 2019 et a inclus deux groupes :

1. les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) qui recevaient déjà un traitement de première intention à base de TLD,
2. les personnes nouvellement diagnostiquées qui initient un TAR.

L'une des préoccupations concernant le déploiement à grande échelle de la combinaison à dose fixe TLD dans des contextes à ressources limitées est le manque d'informations sur l'efficacité du traitement chez les patients présentant une résistance médicamenteuse préexistante (plus précisément une résistance au "squelette INTI" TDF+3TC du traitement). À l'heure actuelle, il n'existe pas de données cliniques en faveur du passage d'une grande cohorte de patients ayant une charge virale détectable ou inconnu (et donc un profil de résistance inconnu par nature) à la DTL. Bien que des essais cliniques soient en cours à ce sujet, il est essentiel de surveiller de près tout déploiement de la DTL, dans les milieux où la capacité de surveillance de la charge virale est limitée.  Étant donné que l'accès au test de la charge virale du VIH (= référence pour le suivi de l'efficacité du traitement) est encore limité au Malawi, le ministère de la Santé n'a pas retenu le test systématique de la charge virale des patients sous première ligne avant de passer au TLD. La nouvelle directive du ministère de la santé recommande également le test génotypique de résistance aux médicaments (DRT) pour les patients en échec virologique sous un régime à base de DTG, mais l'accès au DRT reste insuffisant. Compte tenu de la capacité limitée du ministère de la Santé du Malawi à suivre de près la politique de déploiement du DTG à l'échelle nationale, le ministère a demandé à MSF de l'aider et d’effectuer un suivi prospectif renforcé de la transition de l'Efavirenz au Dolutegravir (étude EMEDT) dans le district de Chiradzulu, dans la région sud du Malawi, où MSF soutient les soins VIH depuis 1996. L'étude EMEDT a accompagné le déploiement national du DTL. Entre janvier et mai 2019, 1928 participants ont été inclus et ont commencé le TLD en première ligne : parmi eux, 1892 participants étaient déjà sous traitement antirétroviral à base de NNRTI et 35 commençaient leur traitement antirétroviral avec le TLD. Les participants à l'étude sont suivis jusqu'à 18 mois après le début du traitement par TLD. Le principal objectif est la suppression de la charge virale du VIH, en particulier chez les participants qui avaient une VL non supprimée et une résistance aux médicaments au début du TLD. Parmi les objectifs secondaires, figurent la résistance acquise au Dolutégravir et l'adhésion au traitement (en évaluant la concentration de médicaments ARV dans le plasma) chez les participants dont le VL est détectable.

Pays

Malawi

Date de fin prévue

Décembre 2022

Notre Rôle

Coordinateur

Partenaires

MSF France

Ministère de la santé du Malawi, laboratoire du Queen Elizabeth Hospital à Blantyre au Malawi, Laboratoire de Pharmacocinétique Hôpital Bichat AP-HP France, Hôpital Pitié-Salpêtrière AP-HP France

L'échec thérapeutique est plus fréquent chez les adolescents vivant avec le VIH que dans les cohortes d'adultes. De plus, alors que la mortalité a considérablement diminué chez les enfants et les adultes au cours des 15 dernières années, elle a continué à augmenter chez les adolescents jusqu'en 2015 et diminue lentement depuis.

Les raisons sont multiples : une annonce mal faite ou trop tardive, une longue histoire thérapeutique ayant conduit à la sélection de mutations de résistance, l'absence de prise en charge spécifique des adolescents par des équipes peu formées, etc.

Ces dernières années, MSF France a développé dans trois pays d'Afrique de l'Est des programmes visant à améliorer la qualité de la prise en charge des adolescents (10-19 ans) vivant avec le VIH et sous traitement antirétroviraux. Trois approches différentes ont été développées : en Ouganda, MSF soutient la clinique AERT de l'hôpital régional de référence d'Arua ; au Kenya et au Malawi, des interventions ont été développées dans les districts ruraux, principalement au niveau des centres de santé, mais avec une approche différente. A Chiradzulu, les équipes MSF prennent directement en charge les patients, tandis qu'au Kenya, dans le district de Ndiwa, les équipes travaillent en mentorat avec les équipes du ministère de la Santé.

Après environ trois ans d'interventions centrées sur les adolescents, les résultats quantitatifs montrent une amélioration des indicateurs. Il est donc intéressant de capitaliser sur ces interventions pour analyser les forces et les faiblesses de chaque approche, afin de guider d'autres programmes concernés par la problématique des adolescents vivant avec le VIH dans d'autres contextes.

L'objectif de cette analyse est de

• Fournir une description du modèle de soins différenciés (DSD) mis en œuvre dans les 3 programmes VIH soutenus par MSF (Malawi-Chiradzulu, Kenya-Ndhiwa et Ouganda-Arua) et de leur impact en termes de couverture atteinte ;
• Déterminer l'efficacité de ces modèles de soins dans l'amélioration du traitement des adolescents âgés de 10 à 19 ans vivant avec le VIH et inscrits dans les 3 programmes.

Pays

Kenya, Malawi, Ouganda

Date de fin prévue

Décembre 2021

Notre Rôle

Analyse quantitative de la couverture obtenue et de l'efficacité du modèle de soins.

Partenaires

MSF France, Rider

Une enquête de séroprévalence menée en 2016 par Epicentre dans les communautés de pêcheurs autour du lac George et du lac Edward, dans l'ouest de l'Ouganda, a montré une forte sensibilisation au VIH et à l'initiation au traitement antirétroviral (TAR), à 86% et 78% respectivement. Cependant, le taux de suppression virale était de 67 % chez les personnes infectées par le VIH sous traitement antirétroviral. Il a été suggéré que la nature mobile des pêcheurs et l'accès limité aux sites de traitement antirétroviral sont deux obstacles majeurs à la suppression virale.

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'acceptabilité et de décrire l’évolution des indiceteurs (suppression de la charge virale et rétention) pour deux stratégies différentes de délivrance du TAR pour ces populations par les équipes de MSF, afin de réorienter les activités et de documenter les meilleures pratiques.

MSF a remplacé l'ancien suivi clinique de routine au centre de santé quelque soit les caractéristiques individuelles vis-à-vis du VIH et a mis en œuvre une partie du DSDM (Differentiated Services Delivery Models) du Ministère de la santé :

• le Fast Track Refill au niveau du centre de santé, où les pêcheurs récupèrent leurs médicaments à la pharmacie sans passer par le flux clinique normal, y compris l'examen du médecin.
• le CCLAD au niveau communautaire : la livraison de médicaments ART au niveau communautaire par l'un des membres du groupe ART sur une base rotative.

L'objectif est d'évaluer les activités de MSF et les résultats chez les patients afin de documenter les meilleures pratiques et de générer des recommandations pour le réajustement des activités de MSF.

Pays

Ouganda

Date de fin prévue 

Décembre 2021

Notre Rôle

Coordination

Partenaires

MSF France